当今我国公立医院DRGs支付方式开展情况如何？遇到的瓶颈有哪些？

drgs医保付费

一、我国医疗支付现状
我国患者目前医疗费用是按服务项目付费的,近年的医疗费用支付方式改革和探索,使部分地区已逐步形成按服务项目付费为主,按单病种定额付费、按服务单元定额、总额控制付费为辅,特殊慢性病人员按人头定额付费的复合型支付体系。
国家改革目标倡导实行多元复合式付费方式:

总的来说,主要推行按病种付费,对诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病实行按病种付费。同时,开展DRGs付费试点工作,积极探索建立DRGs支付体系。
二、DRGs概况
DRGs即疾病诊断相关分组,根据患者的病历,参照相关医疗分组要素(出院主要诊断、并发症或合并症、主要手术操作等),按照ICD-10疾病诊断码和ICD-9-CM手术操作码,将临床诊断操作和资源消耗情况相似的病例分为同一组,编制各相关组的编码,确定各组的付费标准。
DRGs付费患者结算流程

(一)分组原理
依据疾病严重程度+操作复杂程度+资源消耗程度确定。
(二)分组规则
(1)临床相似性:疾病严重程度和操作复杂程度;
(2)资源消耗的相似性;
(3)合适的组数(DRGs组数)。
(三)相对权重
所有的疾病都按照诊断DRGs分完之后,每种病都有一个点数,这是一个相对数,即DRGs相对权重。
医保支付与医院收费同步推进DRGs:DRGs付费额=相对权重x统一费率。如下表所示:

三、实施DRGs的原则和目的
在医药价格体系改革的基础上,推行住院病人以DRGs付费为主的全面综合打包付费,以及门诊与社区医疗服务付费同步联动改革,是我国医疗卫生系统摆脱目前困境,医疗服务从后付制走向预付制,建立运行与补偿机制的最优方案。
(一)收付一体,使广大患者受益
当前我国医保制度只能对医保目录范围内的医疗费用进行总量控制,公费医疗、商业保险、医保目录外费用以及全自费患者的医疗费用均不在医保目录范围内,也不在医保支付方式改革的费用控制范围内。
按DRGs付费方式改革,统筹考虑了医院收费、医保支付和患者付费的问题,使患者在确定相关病情和诊疗方法的同时明确了费用标准,杜绝了医院额外增加收费的可能。同时,DRGs付费方式改革尽量提高医保实际报销比例,减少了患者经济负担,让广大参保患者尽可能从医改中获益。
(二)综合打包,控制医疗费用不合理上涨
通过DRGs付费方式改革,推进医疗、医保激励机制等配套制度改革,使医院付费方式由传统的“按项目付费”向“DRGs预付制全成本综合打包付费的混合支付方式”转变。
实行“超支不补、结余留用”办法,以此改变医院和医务人员的诊疗行为,促使医院因病施治,控制过度诊疗,规范医疗行为,降低医疗成本,优化费用结构,以此控制不合理费用的增长。
(三)分级定价,促进分级诊疗格局形成
在确保医疗质量基础上,通过对不同的疾病在不同层级医疗机构设定不同的付费标准,对供需双方的行为都产生经济杠杆作用。
引导医院收治符合自身诊疗能力的疾病患者:引导一些简单病种、常见病、多发病以及一些门诊服务下沉到基层医院;引导县级以上医院向下转诊病情稳定、诊断明确的慢性病患者,主动承担疑难患者;鼓励和引导患者到基层医院看病,缓解大医院资源紧张的状况,进一步促进分级诊疗格局的形成。
(四)综合绩效评价,建立医疗质量和费用管控体系
DRGs付费方法,可以将不同医院中相似的病历分到同一个组中。依据这样的分组,行政主管部门就能在DRGs系统的帮助下,对不同医疗机构、不同诊疗专业进行较为客观的评价,并应用于付费机制改革,进一步实现医疗服务效率、医疗服务能力和医疗安全三个方面的评价。
四、对医院的挑战
(一)医院承担不合理的DRGs标准超支风险。
若DRGs标准制定不合理,患者医疗费用将超支,造成医疗收入减少,医疗收支结余减少。
(2)大医院特别是部分省级专科医院,由于收治较多基层转诊重症患者导致亏损。
大医院必然承担着“双向转诊”来的重症患者,重症患者的合并症多,治疗费用高,此类患者如若增多将造成医院亏损风险增加。
(3)开展DRGs绩效评价,倒逼医院加强成本管理和提高效率,对医院将是一个较大的压力。
DRGs可以给医院足够的积极性进行薪酬制度的改革,倒逼医院增收不再依赖开药和使用耗材等。而如何加强管控,通过成本管理与提高效率控费将是医院面临的新难题。
五、建议和对策
按DRGs付费改革将形成以成本和质量控制为中心的管理模式,将改变公立医院传统管理模式,提高医疗服务质量,建立医院绩效评价体系,合理发展医疗保险支付,推动医疗技术发展与统一。
对公立医院来说,可以从以下几个方面完善工作:
(一)医院领导重视,强化组织保障,制定实施方案
医院成立DRGs付费方式改革领导小组及办公室,院领导任组长,专门负责改革的组织协调工作,下设付费方式改革办公室,负责具体工作落实。明确DRGs分组、分组标准、运行流程及结算,制定相应的监管机制及配套措施。
(二)确定DRGs付费费用标准和结算方式
病种分组后,根据各DRGs病组平均费用的权重,基金总预算和费率水平,测算出每组疾病的付费标准。在此基础上,提高疑难病组权重,降低简单病组权重,最终形成适用于医院的病组费用标准。
医院、患者与医保部门按DRGs付费标准和规定补偿比收费与结算。对新技术项目、危急重症、疑难病例、重大疾病等四大类疾病进行单独结算。
(三)确定DRGs付费运行流程及监管机制
一是主管医生填写病案首页与结算两条线管理;二是实行医师诊治与付费方式改革联动;三是结算前病案室审核主要诊断及编码的准确性,保障分组器的准确分组。
对超费用标准的病种和主诊组每月实施专项点评,付费制度改革办公室监测DRGs系统运行情况,定期分析各主诊组服务病种指标情况。
(四)开发DRGs临床路径管理信息和付费系统
医院改造集DRGs分组、统计、结算、审核、监测功能为一体的DRGs付费信息系统,建立信息化临床路径系统,实现诊疗医嘱自动生成、变异分析自动记录、路径表单自动汇总,对病种入组率、完成率、平均住院费用、平均住院日等指标进行自动分析,实现医院付费方式改革信息化。
(五)加强医疗质量管理,弥补DRGs付费的不足
医院医疗质控部门通过建立医疗服务过程质量管理体系、医疗风险防控体系及实施临床路径管理,规范医务人员诊疗行为,减少个案再住院率,对DRGs打包支付下盈余的给予奖励,达到规范医疗行为,降低医疗风险,控制医疗费用和提高医疗质量的总体目标。

什么是诊断相关分组(DRGs)

DRGs(Diagnosis Related Groups)为（疾病）诊断相关分类， 它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入500-600 个诊断相关组，然后决定应该给医院多少补偿。

DRGs 是当今世界公认的比较先进的支付方式之一。DRGs的指导思想是：通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定，达到医疗资源利用标准化。有助于激励医院加强医疗质量管理，迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有利于费用控制。

在实施的过程中，许多国家发现了其进一步的优点：有效的降低了医疗保险机构的管理难度和费用；有利于宏观预测和控制医疗费用；为医疗质量的评估提供了一个科学的、可相互比较的分类方法。

DRGs 用于医疗费用支付制度的基本出发点是：医疗保险的给付方不是按照病人在院的实际花费（即按服务项目）付账，而是按照病人疾病种类、严重程度、治疗手段等条件所分入的疾病相关分组付账。依病情的不同、病人的不同、治疗手段的不同会有不同的DRG 编码相对应。

扩展资料

作为加强医院管理、提升医疗质量的管理方式和手段，DRGs的成效不断显现，给人们带来了成就：

1、对医保部门来讲，实施DRGs最大的好处就是医保资金的安全使用，在实现医保控费的同时，通过明确每个病组的支付标准和医疗质量，引导医疗机构规范医疗行为。

2、对医疗机构来讲，面对新的支付方式，则可以采用更加科学的临床路径，规范医疗业务流程，提高运营效率，使医疗资源最大化。

3、对于患者来说，在接受合理高效的治疗的同时，个人自费的费用也得到有效控制。

从实践探索来看，DRGs不管是对医保、医疗机构还是患者，都是一个利好，是个“三赢”的局面。

参考资料来源：百度百科-DRGs

在医疗保险费用支付方式改革上为什么推荐drgs-pps

DRGs-PPS的优势
1 促进医院和医保的协同
在我国人口老年化日趋严重,医保覆盖人群不断扩大的背景下,医保基金压力巨大,因此医保必然以控制费用增长为第一诉求。而医院为了自身的发展,有着强烈的获得更多结余的需求。在按项目付费的情况下,医保与医院的诉求冲突,双方关系以“博弈”为主,“协同”为辅,这也是我们未能真正形成“三医联动”的根本原因之一。而在DRGs-PPS的机制下,医保基于控费的诉求,为每个组测算了既定的支付标准。而与此同时,医院为了获得合理的结余,必然降低诊疗过程中的各类资源消耗。而医院这一行为,一方面使自身获得较好的收益,同时必然支撑了医保控费的诉求。也就是说,在DRGs-PPS的机制下,医保与医院在利益诉求上一致,其关系也就从之前的“博弈”转变为“协同”。
2 达成控费与医疗质量的协同
而在DRGs-PPS的机制下,DRGs支付标准作为医保向医院预付费用的依据,可使医院在提供医疗服务前即预知资源消耗的最高限额,由此医院必须将耗费水平控制在该DRGs支付标准以内方有盈余,否则就亏损。DRGs支付标准成为项目盈亏的临界点,从而调动医院积极性,在提供服务过程中,挖潜节支、提高诊断率、缩短住院天数。因此DRGs-PPS在控费方面的功能毋庸置疑。
然而,怎样在控费的同时避免医疗服务质量的下降呢?DRGs-PPS在医疗质量控制方面同样具有独到的优势。DRG除了是先进的医疗支付工具外,还是很好的医疗评价工具。它自带一整套指标体系,可以科学、客观的对医疗服务进行评价,该特性可以作为医疗质量控制的有效补充。更为重要的是,DRGs-PPS的实行,必然催生真正临床路径的诞生。这是因为,医疗机构为了控制成本的同时保障医疗质量指标达到支付方的要求,必然寻求“既保证医疗质量又兼顾自身成本控制”的治疗方案,并作为统一标准要求临床医生,而这将成为真正意义上的临床路径。从而完成临床路径从“政府要求实现”转变为“医院自身要求实现”的转变,而解决了医院自驱力的问题后,临床路径的实施和推广将不再艰难,美国等国家实施DRG支付后的情况有力地证明了这点。
3 促进医疗资源的合理配置
DRGs-PPS是如何实现对医疗资源的合理配置的呢?
首先,它捋顺了医院和医生的价值序列,使得分级诊疗局面真正形成。以一个病种为例,比如单纯性阑尾炎,DRG 将这个病打包,假定无论是二级还是三级医院,医保的支付标准都是5500 元。医院就会自己计算这个病的实际支出成本,包括人工、耗材、设备等等,大型医院的成本普遍在七八千元,收不抵支。这时它就可以告诉下一级的医院,这类疾病你们可以留院,或建议患者在当地治疗,而不需转诊。如果下面的医生觉得自己解决不了,需要会诊,大医院再派医生到下级医院出诊。整个过程不用任何行政指令干预,医院自己主动分流病人,分级诊疗自然地形成。
其次,DRGs-PPS可以通过调节支付标准,有针对性的完善医疗服务能力,使得医疗资源得到有效分配和利用。医保在初步完成控费目标,基金出现一定结余的情况下,可以根据本地疾病发生情况,有针对性的对需要重点发展的区域或临床专科能力进行扶持。而扶持的方式当然也是有意调整这些地区的医院或病组的支付标准,使得医院本身产生针对性发展的动力,从而有效补充、完善当地医疗服务能力。我国的台湾地区在其DRGs-PPS支付制度中,就补充了CMI加成、儿童加成、山地离岛地区加成等政策,为医疗资源的有效分配和利用起到了非常积极的作用。
DRGs-PPS的体系阐述
从整体而言,DRGs-PPS可以分为标准、结算及监管三大体系。
DRGs-PPS标准体系包含了数据标准、分组标准和支付标准三大内容。这些标准的确立是实现DRGs-PPS的基本前提。目前在国家相关标准尚未完全确定之前,各个地区应根据自身情况选择合适的标准,而不是被动地等待国家标准的出现。因为整个DRGs-PPS的实现,历史数据质量至关重要。不管实现怎样的标准,都有利于数据质量的提升,这必然为后续真正实现DRG支付打下坚实的基础。
DRGs-PPS结算体系在DRGs-PPS标准体系,作为医保日常运行保障,包含了数据处理与分组、月度结算和年终清算三大内容。为了有效达成相关目标,一般而言DRGs-PPS结算需要分为月度结算和年终清算两大部分。年终清算依托于年度考核的结果,可有效实现医保对医院的“目标管理”的达成。
DRGs-PPS并非是一套完美的机制,因为其打包付费、基于编码等特性,必然产生医院分解住院、高编码、低标准入院、将费用转移至患者或门诊等道德风险。为了有效解决这些问题,完全有必要构建一套完善的基于DRGs-PPS的医保监管体系。一般而言,DRGs-PPS的医保监管体系由日常审核、年度考核、长效评价三部分组成。在形成事前、事中、事后全面性监管的同时,区分出短期、中期和长期不同阶段的监管方式。
构建DRGs-PPS标准体系
建设标准规范体系是DRGs-PPS实施的前提,其意义在于保证整体制度在实现过程中的一致性、开放性和稳定性。其构建过程包括完善数据标准、选择分组标准和测算支付标准。

1 完善数据标准
完善数据标准的重点在于完善病案首页控制机制、统一ICD编码标准。疾病分类编码和手术操作分类编码是DRG分组的主要依据,DRG分组对于疾病主要诊断的选择要求很高,是分组的最基础数据,直接影响到DRG分组结果。因此医院需要建立完善病案管理系统,维护信息系统疾病编码库和手术操作编码库,保证病案首页编码和手术操作编码的准确性。医保局专业人员根据病案质控情况,定期统计、汇总各医院病案首页差错情况,进行分析评价,对存在的病案质量问题可以要求医院如何对病案质量进行整改。并且医保局需要持续追踪改进情况,按照病案首页填写考评标准纳入医院年终绩效考核,这样可以快速明显提升医院病案首页填写质量。
2 建立分组标准
分组标准的建立需要注意两大重点。一是分组标准本身的成熟度,二是如何完成相对权重的本地化。DRG系统只需与医院电子病历系统病案首页对接,通过DRG分组器软件,完成疾病分组。对于按DRG付费,分组完成后,就需要根据当地历史实际数据,选择付费范围(时间范围、医保类型范围、医院等级范围)进行权重、费率测算。需要明确不同级别医院和不同医保类型是否使用统一费率,建议不同医保类型按医院等级不同分别测算。如果现医保局政策中有总额控制上限,测算费率时可考虑使用总额上限金额替代总费用。
3 测算支付标准
测算支付标准是标准体系构建中最为复杂的部分。支付标准测算过程中一般需要直面历史数据质量和合理定价两大问题。DRG组支付标准等于DRG组的相对权重乘以费率得到。但是DRGs—PPS支付标准并不是一个静态指标,需要根据成本因素、物价因素以及新技术、新疗法的应用及时进行动态调整。医保部门在支付标准制定中要适时对DRG病组付费进行前瞻性的研究,并将疾病的诊疗手段考虑进分组因素中,避免发生医院为降低成本而减少甚至放弃使用新技术的情况。要对DRG病组成本做出科学合理的预测,并在实践过程中不断调整与改进。
构建DRGs-PPS结算体系
建立DRGs-PPS结算体系,包括了确定医保支付类型、支付规则与支付流程,对病例的结算数据进行自动分拣,区分出单病种病例、未入组病例、正常值病例、极低值、极高值及其它的特殊值病例,最后按照相对应的方式进行医保支付,主要包括DRG支付、单病种支付和项目支付。
DRG年终决算以及医保基金管理系统的建设,实现基于DRG的医保控费分析、基金总额管理、预算管理、年终绩效考核与清算。按照DRG付费办法及其他相关政策规定的要求,提供对定点医疗机构的DRG“管理、费用、效率、安全”等指标的年度考核与清算数据的全面管理,使年终考核清算工作向“科学、高效、合理”的方向建设发展。对考核维度、指标进行设定,对于考核和结果进行审批,实现市级、区级、院级、科室级的绩效考核指标统计分析。

构建DRGs-PPS监管体系
在具体谈怎样构建DRGs-PPS监管体系之前,我们首先要了解DRGs-PPS监管体系与项目付费下的医保监管体系间的差别。
首先在DRGs-PPS付费方式下病人使用的药品、医用耗材和检查检验都成为诊疗服务的成本,因此监控重点已经从费用明细转变成对病例整体的合理性和准确性进行审核。
其次,从医保局的角度,另一个主要的监管目标是监控医院的医疗质量是否因为合理控费而有明显地降低。将次均费用、平均住院日、CMI、总权重、低风险组死亡率、中低风险组死亡率等关键指标纳入考核范围,强化医保对医疗服务的监控作用。并将DRGs方法作为对医院服务能力、服务绩效和医疗质量进行客观定量评价的重要手段之一,逐步加大量化评价方法在医院评审中所占的比例。

总之DRGs-PPS医保监管体系可以总结为:日常审核抓典型、年度考核控指标、长效评价做价值引导。
1 日常审核抓典型
首先,医保应开展基于DRGs-PPS的日常审核,它完全简化以前医保项目付费下的对医保内药品与收费项目明细的审核,因为在DRG付费方式下病人使用的药品、医用耗材和检查检验都成为诊疗服务的成本,而不是医院获得收益的手段。DRG智能审核主要是针对住院病例的整体审核,通过数据分析和智能编码等方式,使用统计和逆运算对医院病案进行监控管理,杜绝医院发生高编码、分解住院、低标准入院等违规行为。对病例进行系统自动审核,对异常病例进行钻取分析与人工审核,实现与医疗机构的信息沟通,支持稽核管理。
2 年度考核控指标
其次,医保应建立年度考核制度,确保医保年度控费、质量控制等目标的达成。年度考核的指标应依据年初制定的支付方案,将次均费用和总费用增长率、各DRG组费用增长率以及占比等指标纳入绩效考核范围,强化医保对医疗服务的监控作用。同时也为统筹区内的各医院提供病案质控,医疗服务绩效、医疗质量管理、医疗安全等数据分析服务,用于医院精细化管理及提升DRG相关临床工作效率和质量。并将DRG方法作为对医院服务能力、服务绩效和医疗质量进行客观定量评价的重要手段之一,逐步加大量化评价方法在医院评审中所占的比例。
3 长效评价做价值引导
最后,医保应有效监控并评价当地医疗服务能力、医疗质量与安全、医疗服务效率、患者负担、患者健康状况等多方面情况。一是为了有效评价DRGs-PPS支付改革的效果。同时,这些监控和评价的实现,可以让医保更为清晰地了解当地患者的诉求、掌握医疗资源的分布和利用效率,为后续制定更为合理的改革措施提供事实依据。
总结
按照DRG相关疾病组医保支付,是今后发展的大趋势。建立DRGs-PPS为主流的医保支付制度,有助于最终实现医保基金支出可控、医院控费有动力、服务质量有保障、参保人群得实惠的多方共赢的医改目标。

对于dip支付方式改革对日常病案书写有哪些影响

十四五”开局之年，国家医保局于11月26日《国家医保局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》发布，倒逼医院内部运营管理机制转变，改变当前粗放式、规模扩张式运营机制，转向更加注重内涵式发展，更加注重内部成本控制，更加注重体现医疗服务技术价值。随着DRG/DIP付费的落地实施，对医院带来十大冲击。 1、对医院管理观念的冲击 取消药品和耗材加成后，公立医院的收入来源由三变为两个（卖服务所得、政府补贴），疫情的影响和冲击，医院运行成本大增，DRG/DIP支付方式改革，给医院“粗放式”增收带上了“笼头”，医院增收遇到“天花板”瓶颈，倒逼医院管理观念，必须从“粗放式”向“内涵式发展和精细化

什么是一种能够平衡医保风险与服务提供方风险

按病种付费(DRGs)是一种能够平衡医保方风险与服务提供方风险、兼顾费用控制 与服务质量保证的支付方式。

DRGs（Diagnosis Related Groups,简称DRGs）走进我国医疗，对于新医保和农合实现DRGs付费过程中存在的困难，如何解决呢，我们来进一步探讨。

首先，我们说DRGs应用于医保和新型农村合作医疗支付制度改革，是一个新兴的模式，各地都在探讨中，在北京率先启动了应用。同时国家出台了分组方案，方案中引用了来自美国学者研发的一种针对短期住院病例组合工具的DRGs概念，为DRGs在我国应用提供了有效的帮助，对其优缺点有了客观的评价，并指出在实际应用中需要本土化。

面对国家相继出台的文件，DRGs做为支付制度改革的推广应用，一种新的付费方式对医院提出了极大挑战。面临过去的粗放型的支付管理制度，新的支付方式必然成为支付制度改革的主流。但是我们知道，从粗放的支付管理模式，在向DRGs支付制度变革的过程中要经历一个过程，在这一过程中，我们可以考虑一下，有一个循序渐进的过程，先易后难，由粗而精是我们必须走过的路。

医保基金付费面临的最大的医疗机构群体，其测算时基于最重要的依据就是病案首页，而基层医疗机构的首页完整程度、诊断精确度与三级医院相比都有一定的差异，疾病种类、测算样本量不足，临床路径及单病种管控内疾病条数很少。

三级医院相对来说，基础资料稍好一些，而二级一下医院基础资料比较差，这给DEGs支付带来很大的难度，誉方医管在对某市新农合DRGs病种支付中，遇到了许多因资料不全的难题，面对使用国家颁布的严格分组对于新农合支付制度，与当地管理部门和医院共同来探讨一种适合于我国新农合付费国情的模式。

这个模式是相对于某个地区、一部分医院，调研其现实情况后做出的一套适宜于这里的情况的付费改革方式。这个方式要满足以下条件：

1、新农合基金可承受。经过合理的测算，结合基金大盘，进行合理的预算风险管控，合理化解基金风险，使新农合基金在可控范围。

2、医疗机构可接受。合理测算医疗机构病种成本，鼓励医疗技术收入提高，降低药品、耗材、检查收入占比，结余资金作为医院技术风险补贴，特别是在目前医疗收费价格调整不到位的前提下，向高风险、高难度病种倾斜，鼓励医院技术发展与创新。

3、满足人民群众的就医需求。适应国家三级诊疗要求，通过按DRGs病种组支付方法，鼓励医疗机构合理分流患者，按医院级别激励治疗行为。有利于化解县级一下医疗机构，因病情较重推诿患者情况调动发生，促使患者就医在基层。

4、达到国家对于公立医院控制的标准，或是向这个标准方向发展，如次均费用要降低、药占比、材料占比要合理、患者保障不下降、降低外转率等等。

5、核算过程简单，不为临床医生增加负担和难度，通过病种风险程度评价，选择医生参与其中，使用誉方医管APP，调动医生参与医保支付病种风险评价的积极性，作为病种成本测算分摊的重要参考依据。